茆军医生的科普号

国医大师夏桂成今年已八十四岁，仍然精神矍铄，奋战在医疗、教学、科研工作的第一线，每周的工作安排是上午门诊四次，查房一次，下午图书馆查阅资料或撰写稿件或著书发表。学术“高产”，风采依然，他并无养生秘药，全凭朴素的生活和崇高的思想境界。 生活规律 合拍日月星辰 夏桂成根据《周易》所阐述的自然天、地、人之间的关系，阴阳之气总体协调人体的代谢，平衡着阴阳，使之顺应自然变化，顺应自然就会颐养天年。他非常反对不规律的作息时间让一些人夜作昼用，昼则夜寝，黑白颠倒，生活无序。他常谓之：阴阳皆反，岂能不加速衰老，诸病不久将至！ 夏老自己每天五点半起床。起床洗漱后，进行八段锦或太极拳锻炼，然后看半小时到一小时的书籍，吃完早饭后去医院上班；上午平均诊治20～25名患者，工作结束，午餐后小憩片刻，下午自由工作，图书馆是他喜去之处；保持晚在五点半到六点晚餐，餐后稍事休息，即散步；九点半到十点间就寝。 一天的生活看似平淡，但是非常有规律，保证睡眠非常重要，夏桂成指出：充足的睡眠赛过吃补药，他并不主张多吃补品。好的睡眠是精力充沛的基本保证，过迟的睡眠会导致身体素质的下降，百病丛生，这是他的养生信条之一。 清淡饮食 避免伤脾之苦 夏桂成最怕工作之余的应酬，因为自知禀赋所致他的肠胃功能历来偏弱，过度的辛辣、油腻尚且不说，即便是生冷、滋补之品，都会加重脾胃的负担，导致便溏、腹痛。 所以当年过半百之后，他唯恐身体素质下降，首先从后天脾胃着手调护。他认为，肾之衰退，在八八之年已经在所难免，唯有保护好后天，才能保养体质，以养天年。所以在他一概谢绝应酬之余，擅长以清谈、温润、平补的调养方法，时刻不忘顾护脾胃。平素夏桂成食谱是以“粗茶淡饭”，五谷杂粮为多，尽量少食禽肉类、海鲜等等。他认为对胃肠道影响比较大。平素喜饮淡茶，忌饮咖啡。水果中夏教授比较偏爱苹果，至于葡萄、猕猴桃由于容易腹泻，并不多吃，主要旨在不去触犯脾胃为要。 顺应时令 违逆者易伤 顺应节令是大自然的要求，二十四节气有着大自然特殊的规律，春发、夏浮、秋肃、冬藏，这些都是人们应该注意到的节令现象。夏桂成每每于盛夏入三伏天时要休息1日，停诊1～2周，即使再忙，大暑这天也是要注意休息的。他会选择在春分、谷雨等节令外出游玩，呼吸大自然的新鲜的空气。他在名医堂的诊室里挂有一张日中服药图和不同体质顺应自然规律的生活时辰图。 夏桂成的养生经验源于生活，亦用于生活，看似平淡无奇，却是他按照运气学说推算出来的成果，它告诉我们如何陶冶情操，造就精气神。他认为：人最大的缺点就是“欲”的泛滥，熙熙攘攘无不由“欲”而来，只有节制心态，适可而止，善于满足者，在平淡追求中获得乐趣，方是养生之境界。 怡情悦志 宁心胜补肾 夏桂成指出：心肾相合，就是天人合一的境界，心者，离火也，肾者坎水也，正是《易学》中坎离既济，心肾合交之意。古代的高僧参悟练功时也讲究天人合一，心气下降，肾水上滋，心气得以滋养，肾气得以纳藏，这是更高层次上的养生。 夏老一生早年特别怀才不遇，年轻时候的夏桂成并不像现在有名，他做了二十几年的主治医师，但是他一心专研学问，并在低职称的情况下，依旧当选为中华中医药学会妇科分会常务委员。他在几次晋升职称时也将机会让给了别人。 夏桂成时常锻炼气功，注重冥想，心气得以沉降敛藏，肾精亦可以得到滋养。心胸宽广，海阔天高，怡情悦志，宁心安神。注重心肾相合，这是在超然于尘嚣之外的一种境界。

症状：烧灼样前足疼痛或足底的第2、3、4跖趾关节部位的疼痛，疼痛可以放射至足趾，穿鞋时尤为突出。疼痛向上不会超过踝关节。疼痛部位有时不能明确定位。病因：足底的趾间神经由前足足底向足趾的分布过程中受到压迫导致。治疗：1.保守治疗：穿宽松的带软垫子的鞋子，垫跖骨垫，穿矫形支具，针灸推拿，中药熏洗，外用敷药，内服中药，封闭治疗。2.手术切除。经过保守治疗后，最终大约有一半的病人需行根治性的趾间神经瘤切除术。手术适应证：保守治疗无效或加重，疼痛位于第3或第2趾蹼。手术禁忌症：前足疼痛定位不明确，疼痛症状不在第3或第2趾蹼部位。术后并发症：神经瘤复发，切口疼痛，足趾感觉异常。

不带血管蒂的骨移植治疗舟状骨骨不连已经很多年了。多种技术的各类治疗效果已有广泛报道。这些技术包括凿取不同部位的骨松质或带骨皮质的骨松质，通常为桡骨远端或髂嵴。移植骨块可采用不同方式固定。从简单加压固定如克氏针到螺钉固定。另外影响骨折愈合的因素包括骨折部位的血供、骨折部位、患者的年龄、吸烟、既往手术史及其他。在确定预测因素时需考虑舟骨骨折愈合的评价方法和标准是不一样的，随访时可能发生改变。促使骨愈合唯一可靠的方法是采用骨移植。单纯内固定可以控制症状多年，但只有少数病例达到骨愈合。骨移植可以是：1.纵向骨栓，轴向植入固定，犹如螺钉的作用。2.镶嵌式移植，从背侧或者更常见的是像Russe推荐的从掌侧移植。3.插入式移植，将骨不连的表面部分切除，在两者之间植入一楔形或梯形移植骨块，一般来说,这种类型的移植从掌侧植入，因为这可以保护舟状骨背侧的血管，还可以矫正骨折不愈合处的屈曲畸形。这可能是使用最广泛的技术。至于移植物的来源。现在正在尝试各种生物移植替代物，但传统的骨块移植主耍取自桡骨远端或者髂嵴。总体来说后者效果更佳，但迄今仍没有研究予以证实。大多数研究显示各种骨移植物的骨折愈合率是一样的。Tamble及其同亊对骨折部位、骨不连时间、内固定植入物类型相似的两组病人进行了比较。骨折愈合率不受移植骨来源的影响。固定方法包括克氏针和各种类型的螺钉。Herbert首创的无尾舟状骨钉可以横跨骨不连部位并加压，不管是否植骨，都可将螺钉埋入舟状骨内。这种加压是否会促进骨不连处骨折愈合还未可知，但它无疑会使固定更牢固。Herbert钉的成功促使无尾螺钉进一步的发展，无论是它们的加压能力还是易用性，特别是可以经皮插入。关于一种固定方法是否优于另外一种的证据仍然不足。然而，大多数外科医生倾向于使用某种类型的螺钉。只有在急诊时使用克氏针。如果在技术上无法使用螺钉，那么克氏针可能是唯一的选择。其他影响骨愈合的因素也报告了很多。Schuind及其同事报道了138例舟状骨骨不连患者的多中心临床研究。临床医生试图评估这组患者骨愈合或失败的预测因素。他们报道的愈合率为75%。详细的统计分析显示，重体力劳动，骨不连病程超过5年、桡骨茎突切除和术后制动可明显降低骨折愈合的可能性。多变量分析中，发现初始创伤后的诊治延误，尤其是病程超过5年的会降低骨折愈合率。缺血性骨坏死，尤其是位于近端，一般认为是一个不好的预测因素。虽然诊断有时存在争议，但骨折很难愈合是毫无疑问的。报道的愈合率差别很大这并不奇怪。有些作者报道的愈合率为100%，而其他作者报道的在75%-80%。Munk和Larsen对147种刊物报道的5246例舟状骨骨不连患者作了系统性回顾，结果显示不带血管蒂的骨移植并且不用内固定的愈合率是80%，而采用内固定的愈合率是84%。最后的困难有两个，一个是骨折愈合的评估，另一个是骨移植术后多长时间才可确定手术失败。对于后者，目前还没有明确的定论，但大多数作者给这类手术12个月的时间，因为超出这个时间骨折愈合已经不再可能发生。关于骨折愈合的评估，许多刊物已经使用在2001年由Dias提出的标准.即骨小梁穿越骨折部位，或反之，在骨折边缘有硬化骨小梁存在。毫无疑问，这些标准会帮助外科医生量化骨愈合。毋庸置疑MRI或CT比X线片准确。但是它们的费用更昂贵。费时，而且可能不容易获得使用。骨折部位不同对愈合率产生影响，各部位骨折的愈合率如图所示。骨折越靠近近端，愈合率越低。手术操作对骨折能否成功愈合起了重大的作用。

婴幼儿先天性指屈肌腱狭窄性腱鞘炎婴幼儿先天性指屈肌腱狭窄性腱鞘炎绝大多数发生在拇指，女性患儿略多。详细的发病机制虽并不清楚，但推测由于胎儿于母体内时，拇指持续处于过度屈曲位，使得掌指关节掌侧纤维鞘管入口处形成狭窄压迫，近端屈肌腱肿大，肌腱难以通过鞘管。患儿拇指指间关节屈曲，如被动强迫伸直指间关节，会出现“扳机”弹响，小儿哭闹。一般在生后几个月到几年时母亲才注意到，或因其他疾病到医院就诊时被医师发现。对婴幼儿先天性指屈肌腱狭窄性腱鞘炎，Cambell主张进一步观察。因为许多小儿在6个月以内可以自愈，几乎所有患儿在2年内都能自愈。1978年，道振等学者报道了一组随访结果，78％的患儿3—4年后获得自愈；不能自愈者5岁前可不作手术治疗，但10年以后出现拇指指间关节伸展受限，则需行手术治疗。一般来说，确诊为先天性指屈肌腱狭窄性腱鞘炎后，可先行鞘内注射类固醇激素，指骨间关节伸直位支具固定。经这些保守疗法后，其症状大多可缓解至消失。当保守疗法无效时，可行手术治疗。手术适应证：1、反复发作、病程较长的狭窄性腱鞘炎，经局部封闭等保守治疗无效者。2、先天性指屈肌腱狭窄性腱鞘炎观察2年以上不能自愈，或经保守疗法无效者。以上一段摘自《手外科手术学》（复旦大学出版社，2007版，顾玉东，王澍寰，侍德主编）740页。先天性扳机指指屈肌腱的滑行在屈肌腱鞘中受到阻挡，出现先天性扳机指，不像成年人狭窄性腱鞘炎，先天性扳机指通常表现为指持续性屈曲畸形，而并非真的“扳机指”。这种病例较少见，在Flatt的统计中仅占2.3%。这种畸形最常见于拇指，25%为双侧性。该病为散发，与遗传无关。典型特征是不伴其他畸形，但有伴发第13号染色体三倍体的报道。VanHeesL也描述该病与黏多糖沉积症有关。在儿童的扳机指较为常见的是获得性的，虽然Dinham和Megitt研究显示大约25%扳机指在出生时被发现，但在5765个新生儿回顾性研究中并未发现倒一例单纯的先天性扳机拇。这种情况经常在1-2岁才被发现，此时拇指的指间关节相对固定于屈曲位，甚至在一定外力作用下拇指的指间关节也不可能完全伸直。Dellon和Hansen报道，拇指偶尔处于伸直位，有多个手指发病。与成年人不同，异常的咔嚓声或弹响并非患者的主诉。这种畸形须同勾状拇指畸形相鉴别，后者主要表现为掌指关节屈曲。扳机指病理解剖可见腱鞘狭窄、变厚，偶尔有腱鞘囊肿。在第1个滑车近端可有肌腱内结节。慢性炎症也常见。如果在3岁以前消退或矫正则不会有固定挛缩。症状出现在1岁之内的患者30%自发消退，在6个月到2岁出现症状者12%自行消退。有数篇文章已强调了先天性扳机指和扳机拇之间的差异。扳机指并不常伴有固定的屈曲畸形，更为重要的是滑车A的松解对它无效，当进行手术时，外科医师应做好广泛探查屈指装置的准备，包括切除l条或2条屈指浅肌腱束和松解A3滑车。 治疗：因为在1岁之内出现明显症状的患儿30%可自行缓解，应进行观察和轻柔手法治疗。夹板固定无效。如果症状没有自行缓解必须在3岁前行手术冶疗。如果没有自行缓解，2岁左右应手术松解第1个环形滑车。少数情况下，同时有多个扳机指，使儿童不能握拳，必须尽早手术（1岁左右）。必须避免神经意外损伤，先做l个浅切口寻找指神经。撕裂的指神经和韧带必须修复。尽管现在我们不能这样推荐，但是有报道称儿童经皮扳机拇指松解不会发生并发症。充分松解后一般不会复发。以上一段摘自《坎贝尔骨科手术学》（第11版，3477页）。建议在两岁时还不能自愈的患儿接受手术松解治疗。不推荐小针刀治疗。

〔摘要〕 目的：探讨Ilizarov环形外固定支架在胫腓骨开放性骨折中的应用及疗效。方法：使用Ilizarov环形外固定支架治疗开放性胫腓骨骨折10 例。术中根据患肢骨折情况设计Ilizarov环形支架构型，清创及复位骨折后穿针固定，全针均带张力固定。结果：经3~7 月(平均4.7 月±5 天)骨折均愈合，患肢功能良好。结论：应用Ilizarov环形外固定支架治疗胫腓骨开放性骨折，创伤小，术后可早期下地活动，极大的提高了患者的生活质量。〔关键词〕 胫腓骨；外固定支架；Ilizarov技术胫腓骨骨折为临床常见骨折，常常伴有软组织损伤或开放伤口，伤后肿胀较剧烈，甚至并发筋膜间隔综合征。治疗方法有多种，本院自2009 年03 月~2010年07 月以来应用Ilizarov环形外固定架治疗10 例胫腓骨开放性骨折，骨折愈合良好，下肢功能恢复良好，疗效满意。现报告如下。1 临床资料和方法1.1 一般资料 本组1 0例中男5 例，女5 例；年龄25~55 岁，平均42 岁；左侧7 例，右侧3 例。胫骨骨折上段1 例、中段3 例、下段6 例，腓骨骨折上段2 例、中段4 例、下段4 例，胫骨骨折粉碎性3 例、斜形2 例、螺旋形3 例、横形2 例，腓骨骨折斜形4 例、横形6 例。1.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉或全麻。清创后先行胫骨闭合手法复位经皮复位钳固定，如不能较好复位则在骨折处做一小切口，复位后用复位钳或两枚克氏针固定。部分病例在胫骨复位后行腓骨切开钢板螺钉内固定术或闭合穿克氏针内固定术。C臂X光机透视确认胫骨骨折解剖或近解剖复位后将组装好的环形支架自远端套入小腿相应位置处，原则上骨折端每侧两个环，每个环上两个全针或一个全针和一个半针。同一环上两针交角至少30°，全针需要使用紧针器拉紧后再最终与环固定。支架固定完毕后，活动膝踝关节，如有皮肤牵拉紧张，需要切开松解以免术后活动时疼痛。1.3 术后处理 术后根据伤口情况应用抗生素3-7 天，术后3 天每日换药1 次。3天后每3-5 日换药1 次，如钉道有红肿渗出则每日换药1 次并口服或静滴抗生素，如感染不能控制则拔除并更换固定针。术后3 天开始扶拐下床站立，逐步过渡到功能锻炼。后期根据复查的X片骨折愈合情况，决定何时拆除外固定器。2 治疗结果本组10 例患者的骨折治疗都获得愈合，拆除外固定支架时间为3-7 月，平均4.7 月±5 天。支架拆除后患者膝、踝关节功能均正常，行走自如，3 月后随访均未再次发生骨折。治疗过程中发生钉道感染1 例经换药及静滴抗生素1 周后未能完全控制，予以拔除固定针后治愈。3 讨论Ilizarov外固定架是由原苏联医学专家Gavriil A. Ilizarov于上个世纪四五十年代研制的多用途骨外固定器[1]。Spiegelberg等[2]认为Ilizarov技术为复杂骨折、畸形、骨不连、骨髓炎的治疗提供了牢固的固定方法，能很好的保护骨周围软组织，发挥骨组织的潜能。秦泗河等[3]认为凡是传统骨科技术难以处理的肢体畸形、残缺，骨肿瘤节段性截肢后的肢体形态与功能重建，都有可能采用Ilizarov技术获得满意疗效。Ilizarov技术治疗胫腓骨骨折的优点是能使骨折断端达到较强稳定性，使用橄榄针使螺旋骨折及斜形骨折精确复位并紧密接触，小的骨段可贯穿多根钢针并拉张，早期负重的轴向加压作用能显著降低骨延迟愈合及骨不愈合的发生率，有利于关节功能恢复，利于二期处理[4]。笔者在临床应用中发现与其他治疗方法相比有许多优点。3.1 与单臂外固定架的比较 单臂外固定支架一般用作骨折早期的临时固定，通常这种骨折伴有较严重的软组织损伤，不能使用内固定治疗。经一段时间治疗后，软组织情况好转，常改用内固定作为最终治疗手段。其对于多段粉碎骨折则不能有效固定。单臂外固定支架为弹性固定，轴向加压不全面，早期不能负重行走，如用作最终治疗则易发生骨折延迟愈合及不愈合。而Ilizarov技术可以很好的解决这些问题。但单臂外固定架操作简单，对于一些简单骨折也可以用作最终治疗，穿针一般不通过肌腹，发生针道感染的几率更低。3.2 与钢板螺钉内固定的比较 切开复位钢板螺钉内固定通常用于闭合的简单骨折，骨折不伴有严重的软组织损伤。但胫骨骨折目前常用内侧解剖型锁定钢板固定，钢板置于胫骨内侧，此部位软组织较少，缝合皮肤后张力大，不易于皮肤愈合，一旦皮肤不愈合则钢板螺钉外露，极易发生感染，且不易治疗，通常需要取出内固定才能使创面愈合。并且钢板螺钉内固定需要第二次手术切开取出，在体内存在电解反应及应力遮挡，通常需要在骨折临床愈合后才能负重活动。而使用Ilizarov技术则可避免这些问题。钢板螺钉固定能够很好的治疗大部分闭合骨折，术后护理方便，一般切口愈合后极少发生感染，术后配合支具也可早期下地行走。3.3 支架构型 骨折支架构型简单，一般使用四个环，每两环之间用三个连接杆等距固定。骨折每段两个环，两环间距根据骨折段长短调整，两段之间距离根据骨折线长度调整。胫骨近端为保留膝关节活动度，建议使用C环。3.4穿针注意事项 全针一般使用直径1.8-2.0 mm的克氏针，半针直径一般为4.5-5.5 mm。要熟悉胫腓骨局部解剖，穿针时避开血管、神经。胫骨近端穿针要避开鹅足，否则膝关节活动时会刺激鹅足及覆盖在其表面的皮肤，会导致膝关节活动受限。胫骨中段如使用两个斜向的全针，至少有一个全针不得不穿过一个肌腹，这就导致疼痛和肌肉形成瘢痕并伴随更高的感染率，因此建议使用两个半针或半针加一个全针（斜向的全针始终从胫骨内后缘的前面出来）。在胫骨远端穿针时，从前侧进针时要跖屈踝关节，穿透后侧皮质时将踝关节背伸，这样踝关节活动时不会受限。半针一般垂直胫骨内侧面，穿过对侧皮质两个螺纹。3.5 橄榄针的使用 橄榄针用来防止骨块沿针滑动，对骨块的阻力是单独全针的100多倍。如橄榄针张力过大，在固定2至3 周后橄榄针的圆珠会引起置针处骨质溶解。这将导致支架稳定性的丢失，减少了支架的矫正能力，并会感染及形成环状死骨。我们一般使用橄榄针作为闭合复位工具，当复位满意及支架固定后，可用一个全针和半针来代替橄榄针。3.6 腓骨下段切开复位钢板螺钉内固定的原因 腓骨不仅是肌肉的附着点，也是保持踝关节稳定的重要结构。因此外踝骨折必须要做到解剖复位，固定可靠，才能保持踝关节的稳定性，预防后期可能出现的损伤性关节炎。如使用克氏针固定通常不能达到解剖对位，因此我们常切开使用钢板螺钉固定。3.7 针道感染 这是最常见的并发症［5］，术后良好的护理有助于减少感染。术后护理需细致动态观察病情变化，分析不同时期的护理重点内容，采用正确的护理方法[6]。本组10 例中发生了1 例1 处针道感染。术后保持针道干燥清洁是预防针道感染的关键。术后3 天需每日换药（使用0.5%碘伏溶液），如针道局部有红肿渗液， 需每日换药1 次并使用抗生素治疗， 一般能很快治愈。本组发生的1 例感染系全针通过胫前肌肌腹且支架固定时间较长，经换药及静滴抗生素不能控制而拔除全针后治愈，因骨折已初步愈合未重新置针。穿针时要严格无菌操作，尽量不要通过肌腹。如感染不能控制，及时拔除固定针，如有必要则更换位置重新置针。3.8 骨的愈合 本组病例无骨不连发生。7 例术后3 月骨折愈合后拆除支架，3 例因合并较重软组织损伤，骨折愈合时间较长。拆除支架前均先松开支架，嘱患者自由活动半月，如无异常再拆除全部支架。对骨延迟愈合的病人，均在术后3 月松开支架，给予骨折断端应力刺激以促进骨折愈合。Ilizarov骨外固定器最早主要是针对于长管状骨的骨折和骨不连的治疗，经过不懈的努力与创新，在今天Ilizarov技术被应用于几乎所有的骨科领域[7]。笔者在临床使用中体会到其设计合理，应用范围广泛，对软组织影响小，疗效卓越，但是术中操作较其他方法复杂。如果术后需要长时间固定，患者会感不适，对于患者的抱怨，笔者的心得就是术前及术后要与患者充分仔细的沟通，定期随访，给予患者精神上的支持与鼓励。通过学习和使用，我们认为如能正确熟练使用此技术，定能获得极好的疗效和社会效益并减少病人的经济负担。[1] 秦泗河,李刚.Ilizarov 理论与技术的起源、发展与传播史[J].中国骨与关节外科,2010,3(5):417-423.[2] Spiegelberg B,Parratt T,Dheerendar SK,et al.Ilizarov principles of deformity correction[J].Ann R Coll Surg Engl,2010,92(2):101-105.[3] 秦泗河,陈建文,郑学建,等.改良Ilizarov技术救治濒临截肢的下肢残缺畸形[J].中华骨科杂志,2010,4:423-426.[4] 舒衡生,马宝通,阚世廉,等.胫腓骨远端骨折应用环形外固定架治疗的体会[J].中国矫形外科杂志,2009,17(8):587-589.[5] 周志羽.使用Ilizarov支架13例护理体会[J].实用临床医药杂志,2010,14(22):141-142.[6] 宋国敏,孙桂洁,陈晓英,等.Ilizarov外固定架结合带蒂皮瓣转移治疗小腿感染性骨折不愈合伴皮肤软组织缺损的术后护理[J].中国矫形外科杂志,2010,18(4):348-349.[7] 方广文,吕廷灼,舒衡生.Ilizarov技术在治疗骨折并发症中的应用进展[J]. 中国矫形外科杂志,2010,18(10):825-827.图1 患者，女，41 岁，因外伤致右胫腓骨骨折伴小腿内侧伤口，急诊行清创复位环形外固定支架固定加腓骨切开复位钢板螺钉内固定术。术后3 个月拆除支架，术后1 年取出腓骨钢板螺钉。A.术前X片。B.术后X片。C.术后1 年取出腓骨钢板螺钉X片。

1． 什么是肩周炎？答：肩周炎又称冷冻肩，是与年龄和肩外伤后、糖尿病有关，一般发病在50岁左右，有些是无原因以肩周广泛疼痛，关节活动主、被动均严重受限，尤其是以夜间疼痛明显，伴有肩部肌肉萎缩。2． 肩周炎有那些治疗？答：治疗肩周炎最好采用综合治疗方案，强调病人做肩部的主动治疗（画圈及手指爬墙），口服消炎止痛药，局部痛点封闭，理疗及按摩。1．什么是肩周软组织肌炎？答：肩周软组织肌腱炎是由于肩周肌腱因各种原因创伤、强迫性体位、受凉、过度劳累引起的肌腱发炎，出现肩部的某一活动时疼痛，或某些活动不能做，在发炎的部位有明显的压痛表现。2．怎样治疗肩部软组织肌筋膜炎？答：首先要争取避免某些过度活动引起疼痛的活动（如强迫性的体位、抬重东西等），可以采取理疗，口服消炎止痛药物，在有明显的疼痛部位做封闭治疗。1．哪些疾病可以引起肘、腕、手疼痛及活动障碍？答：在日常生活中，我们较常见的引起这些部位的疼痛及活动障碍是肌腱炎。如网球肘、腕及手部的狭窄性腱鞘炎、腱鞘囊肿。2．什么是网球肘及怎样治疗？答：网球肘实际的医学名称为肱骨外上髁炎，在人体解剖上由于前臂及手的伸指伸腕活动的肌腱起止点均在肱骨外上髁处，在日常生活及工作运动时，做过分的伸屈活动均可牵拉这一部位。所谓的网球肘是由于打网球时过分做屈肘及伸肘活动而引起此部位的发炎，出现局部肿痛及肿胀，特别是在患病时端杯困难。治疗的目的是变换活动和防止前臂肌肉使用过度、冷热敷、口服消炎止痛药物均有一定的效果，局部封闭是一种见效快的治疗，但长期慢性炎症或出现局部钙化可以行手术治疗。3．什么是狭窄性腱鞘炎和腱鞘囊肿，应怎样治疗？答：狭窄性腱鞘炎是因手指或腕部的肌腱在通过一个骨性结构的通道时，因此处鞘管发炎肿胀造成肌腱活动不畅引发疼痛，最常见的部位是拇指或中、环指的屈肌及腕部的桡骨茎突。临床表现为手指活动不畅伴有剧烈疼痛。治疗的目的是消除炎症，首先要控制活动、理疗、局部封闭，对于顽固的症状可以采取手术松解。 腱鞘囊肿来源于手腕部的腱鞘或关节，是囊性肿物，内有粘稠的胶样液体，一般发生是继发于创伤及过分的活动引起，通常表现为手腕部一肿胀，或偶尔在活动时感不适。一般无需治疗，如果进行性增大影响关节功能活动时可以给予治疗，包括抽吸液体和皮质类固醇注射，或手术切除。4．那些疾病可以引起腰背及腿疼？答：腰背疼常见于背肌筋膜炎，在伴有腰腿疼的症状可以是腰椎间盘突出症，在没有原因的下腰疼出现在年青人时要考虑为强直性脊柱炎的早期，而在老年人则为腰椎管狭窄症。5．什么是腰背肌及棘间韧带炎，有哪些表现，应怎样治疗？答：腰背肌与棘间韧带炎均属于肌肉、韧带、软组织因各种原因如外伤、活动姿势不当、受凉后产生无菌性炎症反应。表现为发炎部位肿胀、疼痛（尤其是在发炎的部位），甚至引起某些活动受限，如果拍腰部的X光片骨的结构均正常，治疗的目的是消炎。大部分病人经过休息、局部理疗或封闭、服药治疗均会治愈，但少部分病人可能留有慢性炎症而造成反复发作。6．什么是腰椎间盘突出症，有哪些表现，怎样治疗？答：腰椎间盘是连接两椎体之间的组织，是由纤维组织构成，60%的水份，它的主要作用是缓冲椎体在运动过程中的压力。椎间盘突出症是由于各种原因引起外伤、运动不当、腰椎不稳滑脱等，病人主要表现为腰腿疼、下肢麻木无力，尤其是行走后症状加重。病人通过拍腰部的X光片或CT、MRI检查均可以明确诊断。 此病的治疗绝大多数患此病后均采取保守治疗，包括卧床休息、口服消炎止疼药、下肢牵引及按摩理疗、腰骶管封闭等综合治疗。经治疗多数病人症状均可缓解，但日后可以再次复发，少数病人因病程长症状重需手术治疗。7．什么是腰椎管狭窄症及腰椎滑脱症，应怎样治疗？答：腰椎管狭窄症及滑脱争多发生中老年人群中，此病的病因是因腰椎增生，使走行的管道变窄受压迫，引起单侧或双侧下肢麻木无力、沉重感，尤其是不能长时间行走。腰椎滑脱是因维持椎体稳定的结构因外伤、发育不良等因素，椎体向前脱位引起椎管变窄使神经受压。临床表现为：间歇性跛行，走路稍长后双下肢深重无力，坐下休息后便可缓解，不能提重物行走。因此病为腰椎结构发生变化引起，彻底的治疗方法是外科手术治疗，解除狭窄的通道，根据病情将滑脱的椎骨固定。如果症状较轻应采取少负重活动，骑车（以车代步），带腰围，骶管封闭等措施减轻症状。1.哪些病可引起髋关节疾患？答：髋关节是人体最重要的负重关节之一，一旦发生关节疾患对人们的生活工作造成很大的影响。较常见的疾病有类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、股骨头坏死及关节炎。2．什么是强直性脊柱炎及类风湿性关节炎，应怎样治疗？答：强直性脊柱炎及类风湿性关节炎目前病因不清，大多数学者认为是免疫系统疾病，因两种疾病均可引起全身多关节病变，因此出现髋关节病变是由于疾病累及所致，在疾病的早期主要是药物治疗，详见内科治疗。当病变发展到影响生活活动，甚至出现关节强直时，应尽快行人工关节置换术以解决关节的活动功能。3．什么是股骨头坏死，应怎样治疗？答：股骨头坏死是因各种原因如：长期服用激素、过度饮酒、髋关节外伤及关节脱位后股骨颈骨折不愈合，及髋关节发育不良、潜水病等引起股骨头的供血障碍，造成股骨头变形、活动受限，临床表现为病人早期负重疼、发展到晚期除严重的疼痛外病人丧失生活自理及工作能力。对于此病治疗在疾病的早期主张少负重活动，在疾病的晚期应尽早行人工全髋关节置换以恢复关节的正常功能。

摘要：腕尺侧疼痛（Ulnar-sided wrist pain）是引起上肢功能丧失的一个常见原因。急性损伤和慢性退变表现不同。因为解剖上的重叠、复杂的鉴别诊断、不同的治疗结果，腕尺侧被认为是腕关节“黑箱”，它的病理学可以与腰痛相比。腕尺侧疼痛的常见原因包括三角纤维软骨复合体（triangular brocartilage complex，TFCC）撕裂、腕尺侧嵌顿综合症（ulnar impaction syndrome），月三角韧带（lunotriquetral ligament）撕裂。腕关节尺侧由一些重要的结构组成并维持稳定，允许动态活动并通过尺偏产生有力的抓握。内在韧带包括头钩韧带（capitohamate ligament ）和月三角韧带。月三角韧带是一个有背侧、掌侧、中央区的“C”形韧带【1】。与中央和背侧相比，半月三角韧带的掌侧部分被认为是结构上最重要的，是最常见的撕裂部位。外部韧带包括尺三角韧带（ulnotriquetral ligament）和尺半月韧带（ulnolunate ligamen）。这些韧带维持尺骨远端和腕骨掌侧的稳定。它们的纤维开始于三角纤维软骨复合体和尺骨茎突（ulnar styloid）并插入到半月、三角、半月三角韧带的掌侧部分。(Fig. 1)三角纤维软骨复合体是一个纤维软骨结构，有助于下尺桡关节（distal radioulnar joint，DRUJ)的稳定。它包括三角纤维软骨（关节盘）、掌侧和背侧桡尺韧带、半月板同系物（meniscal homolog）、尺侧副韧带(ulnar collateral ligament)、尺侧腕伸肌肌腱腱鞘(the subsheath of extensor carpi ulnaris tendon)【2】。尺侧副韧带起于尺骨茎突基底部是一个不够充分确定的关节囊结构。半月板同系物从三角纤维软骨复合体的盘状部分延伸到三角骨、月骨和第五掌骨。三角纤维软骨复合体的血供由前后骨间动脉的终端部分供给，周围血供良好，但中央和桡侧部分血供较差【3】。解剖学上的认识建议修复周围部的撕裂和清除中央、桡侧的撕裂部分。临床表现对腕尺侧疼痛做一个病因学上的精确诊断，必须充分了解病史，做一个详细的体格检查，以及对适当的诊断测试精确的解释。腕尺侧疼痛可分为急性损伤，慢性劳损性损伤和慢性退变。急性损伤包括高处跌落、扭伤、不均匀的力学负荷。下尺桡关节和三角纤维软骨复合体的损伤通常由于过度旋前时一个轴向负荷型的力量。半月三角韧带典型损伤是由腕过伸所引起。下尺桡关节脱位是，病人可能会听见响声并立即看到一个畸形。然而稳定的半月三角韧带和三角纤维软骨复合体损伤，可能会在最初的损伤后导致一个持续低度的疼痛。慢性劳损性损伤包括尺侧腕伸肌（extensor carpi ulnaris ，ECU）和尺侧腕屈肌（exor carpi ulnaris ，FCU）肌腱炎。在这些情况下的表现可能是无痛的，虽然急性损伤可能导致慢性肌腱炎。当使用手腕的力学机制改变后，病史中手腕可能会有一个新的动作或在现有动作中的一个改变。慢性退变情况下的病史可能会有陈旧的损伤，肘、腕、手部的骨折或全身的炎性疾病。将在这篇文章的后部分讨论的腕尺侧嵌顿综合症，能够发生在桡骨远端骨折，伴有桡骨头损伤的肘关节骨折之后，或者是解剖变异的结果。慢性退变性三角纤维软骨复合体损伤可能是因为在遥远的过去受过伤，下尺桡关节病变，炎性病变比如假痛风（pseudogout）。体格检查有解剖学基础的腕尺侧疼痛病人能够典型地将疼痛定位在腕尺侧。当被要求去辨别是否疼痛在一条通过腕正中线的假想线的尺侧或桡侧时，病人迅速地指出他们的疼痛位置在腕尺侧。检查时，病人坐在工作台对侧，肘关节屈曲900，手指指向天花板。检查及观测需要与对侧做比较，因为有的结果是对称的。先要在肘、腕、前臂寻找以前的手术疤痕。尺骨如果在背侧突出，提示下尺桡关节有损伤。有可能有在类风湿关节炎中看到的腕骨旋后及向掌侧平移。一般没有可以看见的肿胀，除非发生了急性脱位骨折。触诊需要了解腕关节表面解剖(Fig. 2)。腕关节屈曲300时，在第4、5掌骨间室背侧远离下尺桡关节一指宽距离可以触到半月三角间隔。下尺桡关节可以在背侧看到和触到。因为在特殊位置的时候可能有触痛，所以旋转的所有位置都应该触摸。在尺骨茎突，尺侧腕屈肌，尺骨头掌侧面，豌豆骨之间的软点是三角纤维软骨复合体最好的触诊点。Tay等描述这个是个小窝，在这个区域的疼痛被认为是尺骨小窝征（ulna fovea sign）阳性。在这个区域的可重现的疼痛可能预示着尺三角韧带撕裂或中心凹断裂。这个体征的诊断敏感性是95.2%，并且有86.5%的特异性【4】。尺侧腕伸肌肌腱腱鞘正好位于三角纤维软骨复合体的背侧，沿着它的长轴能够触摸到。尺侧腕伸肌的止点恰好位于第五腕掌关节远侧，正好离开腕关节本身。在三角纤维软骨复合体触摸点以远一指宽处，小鱼际粗隆近端能触摸到豌三角骨关节。在腕尺侧病症中，刺激手法对缩小鉴别诊断范围是重要的。这些手法的目的是再现症状或证明不稳定。可以用三个不同刺激手法来评估半月三角骨关节。半月三角骨关节冲击触诊法通过相对于月骨来加压三角骨实现。一只手稳定腕关节，另一只手拇指施加一个向桡侧的力量推动三角骨靠近月骨。Regan shuck征是通过将月骨向掌侧和背侧方向移动，同时移动腕关节保持在相反方向。一只手的拇指和食指放在三角骨和豌豆骨上，同时另一只手放在月骨和腕关节桡侧。两只手向相反方向移动产生一个通过月三角关节的应力。Kleinman 剪力试验考虑到应用一个更精巧的力通过月三角关节。一只手的拇指和食指放在豌豆骨和三角骨上面，同时另一只手稳定月骨和腕关节桡侧柱。通过移动三角骨的同时保持月骨和桡侧腕关节稳定，就能够施加一个通过月三角间隔的可控制的应力。尺腕应力试验是一个可以让尺侧病症表现出来的有用的刺激手法。这个实验通过施加轴向力达到最大的尺骨偏离腕关节并带动腕关节旋前和旋后来实现。试验的各个部分促使了疼痛再现。尺腕负荷改变了腕尺侧应力。继发的旋转引起了尺侧结构的不均匀的紧张，合并疼痛再现。Nakamura等发现尺腕应力试验阳性的病人会有三角纤维软骨复合体损伤，月三角韧带损伤，尺腕邻界综合症（ulnocarpal abutment syndrome），关节炎，关节鼠。【5】因此对腕尺侧病症，这个被认为是一个敏感的但不是特定的测试。琴键试验用来评估下尺桡关节紊乱。病人手掌平放在桌上，这个测试通过在下尺桡关节近端4cm处对尺骨施加一个自背侧向掌侧的负荷。疼痛应该在下尺桡关节被重现。另外，在旋前位手平放时可以叫病人主动将尺骨推向检查台。在下尺桡关节分裂情况下，与对侧相比这个可能增加疼痛和尺骨活动度。在腕尺侧疼痛诊断中，选择性注射是有帮助的。利多卡因可以单独使用，加用皮质类固醇可以增加疗效。在桡腕关节注射，症状缓解提示病症在桡腕关节，这个可能包括一个广范围的病变。选择性的尺侧腕伸肌腱鞘注射后症状缓解，无论如何，有助于局限尺侧腕伸肌肌腱症状。影像学表现影像学诊断在腕尺侧病变诊断中是重要的辅助。对解剖、病史、体格检查的详细理解后，适当的诊断性试验能够帮助建立诊疗计划。标准腕关节X线片包括后前位、侧位、斜位片。有了这些片子，就可以测量舟月角（scapholunate angle），舟头角（scaphocapitate angle），评估总的腕骨力线（general carpal alignment）。任何Gilula’s线的断裂可能提示腕骨不稳定。大的腕骨弧线损伤将显示出近排腕骨近端面的线断裂。一个掌侧中间部分的不稳定（volar intercalated segment instability，VISI）可能提示半月三角韧带断裂。在后前位和背侧X线片能看到下尺桡关节增宽，在侧位片能看到掌侧移位。一个合适的侧位片能在头状骨（capitate）掌侧部分和舟状骨（scaphoid）远极的中间看到豌豆骨的掌面。尺腕邻接（ulnocarpal abutment）改变可能包括在在月骨、三角骨近端桡侧部分的软骨下硬化（subchondral sclerosis）和囊性变(subchondral sclerosis)。当评估腕尺侧病变时，一个没有旋转的后前位片是重要的。摄片时肩关节外展900，肘关节屈曲900，腕关节中立位。看到尺侧腕伸肌肌腱邻近尺骨茎突的沟能够证明是一个好的没有旋转的后前位片。尺骨的偏差随着前臂旋转改变。旋前时尺骨偏差增加，旋后时减少。如果怀疑动态的尺骨嵌顿（ulnar impaction），一个用力抓握时的后前位片可以用来显示最大的尺骨阳性偏差。尺骨嵌顿发生时由于旋前时尺骨相对延长并迫使手指屈曲。鉴别下尺桡关节病变，CT是有帮助的。能在尺骨头或下切迹发现不连接或者退变性改变的证据。旋前、旋后、中立位能被用来评估下尺桡关节不稳定。这个研究需要将双腕关节放在同一个图像中，这样才能够对照比较。传统上，评估腕骨间和三角纤维软骨复合体破裂，研究常规的关节造影是最有用的。很多的研究评估了与关节镜检查相比三联注射关节造影的准确性。关节镜被认为是金标准，能够比关节造影确定更多的损伤【6，7】。与确定舟月韧带撕裂和三角纤维软骨复合体中央撕裂相比，用关节造影术来确定半月三角韧带撕裂和三角纤维软骨复合体周围撕裂更加困难【8】。与关节造影结果相关的症状是重要的。Cantor等在有症状和无症状的腕关节中做了双侧关节造影。他们证明了双侧穿孔，在有三角纤维软骨复合体桡侧分离时相上占88%，在半月三角关节时相上占59%，在舟月关节时相上占57%【9】。对于评估腕关节紊乱，核磁共振关节造影已经成为一个常规使用的影像学方式。还没有这方面的研究，然而，对核磁共振关节成像和常规高场核磁共振成像（high-eld magnetic resonanceimaging ，MRI）有直接的比较。最佳腕关节核磁共振成像需要一个专用的腕关节线圈和高场强度磁体。典型的，一个1.5T磁体被使用，虽然新的3.0T磁体被显示增加了诊断的精确度【10】。非常少的时候，需要使用专用显微腕关节线圈。关节造影可以用数个方法实现。理想的，首先在下尺桡关节注射含钆造影剂。第二个在腕中关节注射。如果没有造影剂进入到桡腕关节，桡腕关节也要注射【8】。透视用来评估造影剂漏出和动态不稳定。核磁共振关节造影的精确度随着研究对象而改变。核磁共振关节造影对三角纤维软骨复合体中央撕裂是最精确的，敏感度在88%-100%之间，特异性在80%-100%之间。三角纤维软骨复合体周围损伤是比较难看到的，但是在下尺桡关节对照注射可以将精确度增加到80%。月三角韧带撕裂是比较难看到的。敏感度范围在40%-75%之间，特异性在64%-100%之间【8，12】。关节造影必须结合临床，因为相同的发现可能在没有症状的腕关节存在。静脉注射造影剂的核磁共振显示骨髓病变是比较好的，比如尺腕嵌顿综合症或者骨不连的诊断。尺腕嵌顿综合症特征性的发现包括月骨和三角骨充血，在T1加权像上是低信号，在T2加权像是高信号。更加时间长的嵌顿导致硬化性改变，在T1加权和T2加权像都出现低信号区域【13-15】。三角纤维软骨复合体撕裂 三角纤维软骨复合体撕裂是腕尺侧疼痛最常见的原因。三角纤维软骨复合体撕裂的原因是创伤性的或者是退变性的。创伤性撕裂发生在腕背伸尺偏时接受一个轴向负荷或者一个轴向负荷迫使前臂远端旋转时【16】。常见的损伤包括自高处跌落或跌倒时腕关节旋前背伸着地。最常见的体格检查发现是尺骨小窝处触痛。这个和尺侧腕伸肌肌腱触痛相区别常常是困难的，选择性的诊断注射是有帮助的。Palmer将三角纤维软骨复合体撕裂分为创伤型（1型）和退变型（2型）【17，18】（表1）。辨别哪个类型是很重要的，因为1型创伤性撕裂可以清除或修补，然而2型退变性撕裂常常伴随腕尺侧嵌顿综合症，需要论述尺骨正向变异。在腕尺侧嵌顿综合症，三角纤维软骨复合体撕裂继发于尺骨正向变异，因此需要论述尺骨长度是首要问题。1A型撕裂是最常见的创伤性撕裂。这是在三角纤维软骨复合体中央区的一个撕裂或穿孔。裂口位于距三角纤维软骨复合体桡侧附着处2-3mm的中央处。1B型撕裂表现为从三角纤维软骨复合体尺骨远端止点的创伤性撕脱。这些撕裂导致下尺桡关节不稳定，可能包括或不包括尺骨茎突。1B型撕裂包括周围血管区域的撕裂。1C型撕裂包括三角纤维软骨复合体从月骨的远侧止点处的脱离。这些是少见的高能量损伤导致的尺腕关节不稳定和尺侧腕骨的掌侧移位。1D型损伤包括三角纤维软骨复合体从桡骨切迹附着处的脱离。这些是更加少见的，有的时候与三角纤维软骨复合体在桡侧留下小的边的1A型损伤相混淆。退变性2型撕裂是对腕关节尺侧长期负荷的结果，正如在腕尺侧嵌顿综合症所看到的。在Palmer分型中，这些病理改变逐渐加重。2A型损伤包括三角纤维软骨复合体变薄和磨损但没有穿孔。2B型损伤包括三角纤维软骨复合体磨损，月骨尺侧部分和/或尺骨头的软骨软化。在2C型损伤中，三角纤维软骨复合体发展成卵圆形撕裂，而不是像1A型中的裂隙。2D型损伤包括月三角韧带撕裂。2E型损伤包括尺腕关节的退变性关节炎。治疗1A型创伤性三角纤维软骨复合体撕裂从保守治疗开始。单纯的休息和避免疼痛性的活动可以达到消退症状的结果。没有研究来观察管型石膏制动的好处，但一些观点认为可以作一个中立位长臂管型石膏固定。如果病人仍然有症状，尺腕关节注射皮质类固醇是有益处的。三角纤维软骨复合体裂隙样撕裂可能没有愈合，关节造影可能持续异常，然而，如果撕裂的片状部分稳定或愈合了，症状将消退。在保守治疗失败的1A型创伤性撕裂中，关节镜下清创是合理的选择。关节镜下清创的目的是用探针给三角纤维软骨复合体创造一个在应力下稳定的边缘。所有松弛的和片状部分都被清除掉。背侧和掌侧的桡尺韧带被保留，这样下尺桡关节的稳定性就不会被降低。这个可以通过自动刨刀、各种超声或激光设备来完成。1A型三角纤维软骨复合体撕裂关节镜下清创的结果是优良的。成功率在66%-87%【19-22】。Hulsizer等注意到在他们的失败病例中，一个继后的与尺骨变异无关的尺骨短缩截骨术使成功率增加到87%-99%【23】。还没有研究来对比使用特殊的设备完成的三角纤维软骨复合体清创术。这些设备包括自动刨刀、激光、射频。虽然使用激光和超声因为有热量损伤的并发症被报道，但是所有的效果都是好的【16，24，25】。当决定怎样施行1A型三角纤维软骨复合体撕裂关节镜下清创手术时，手术医师必须考虑伴随激光/超声设备带来的热损伤和并发损伤的代价。 在尺骨正向变异的腕关节中，关节镜下清创术的失败率是13%-60%【21，22，26】。这是可能的，然而，可能有一部分1A型创伤性撕裂是在一个退变的三角纤维软骨复合体基础之上。如果退变的三角纤维软骨复合体有一个急性的片状悬浮部分引发力学症状，单纯的关节镜下清创术可能使症状加重。当对尺骨正向变异的腕关节中的任何类型的三角纤维软骨复合体撕裂施行关节镜下清创术时，应该谨慎着手进行。推荐的治疗将是无论是否施行关节镜下清创术尺腕关节均应避免负荷。1B型撕裂是有血供区域的周围撕裂，需要修补。可以开放或在关节镜下完成修补。关节镜下修补可以通过由内到外，由外到内，或全部在内的技术来完成。由内到外的技术通过3-4个入口或一个通过第1和第三间隔的入口放置图伊针来完成。这个允许自桡侧到尺侧的方向来放置缝线。缝线的第一枝通过三角纤维软骨复合体的撕裂边缘，通过在腕关节尺侧的一个切口收回。图伊针钝圆的尖端不会切割缝线的另外一枝，可以让其放置在邻近先前放置的缝线的任一侧，创造一个通过撕裂的三角纤维软骨复合体的水平褥式缝合或者穿过周围关节囊使用单个缝线。然后第二枝通过切口收回，两枝在张力下打结。使用2-0PDS缝线，将三角纤维软骨复合体修复到周围边缘和尺侧腕伸肌腱腱鞘上(Figs. 3, 4)。当在张力下缝线打好结完成修补后松开牵引【27】。由外到内修补是通过首先在尺侧做一个切口，穿过尺侧关节囊和三角纤维软骨复合体放置一个弯曲的器械。用套圈取线器穿过尺侧关节囊将缝线拉出，在尺侧切口内将缝线两头打结【19】。在两种方法中，根据撕裂的大小使用2-3根缝线。所有的这些方法在完成修补中具有相同的效果。还没有人做一个直接的比较，但是所有的方法都获得很好的结果。小心保护尺神经背侧感觉枝是重要的。通过预先测量，尺背侧感觉神经的主要分枝可以被显露和保护。在所有的病例中，要知道尺背侧感觉神经分枝在哪里定位后再将缝线打结，因为小的分枝可能跨过切口。病人最初需要用一个长臂管型石膏在旋后位固定4-6周，3个月后逐渐增加活动。1B型损伤的关节镜下修补效果是非常好的。Corso等发现用自外而内方法，45个病人中有41个的效果是从好到优【29】。Degreef等发现52个腕关节中47个没有或有极微的疼痛【30】。Estrella等使用Mayo腕关节评分，发现35个病人中有26个的效果是从好到优【31】。他们通过9个2次关节探查术发现7个三角纤维软骨复合体愈合。Ruch和Papadonikolakis，联合使用自外而内和自内而外的方法，发现了更坏的前臂、肩、手功能丧失评分，与老年病人、旋后减少、尺骨正向变异、抓握力量降低有关【32】。尺腕嵌顿综合症 尺腕嵌顿综合症是一个退变性的情况，有特殊的尺侧病变，因为尺骨末端接界部分或者三角纤维软骨复合体与尺侧腕骨相对抗。腕关节在尺骨中立位时，尺侧腕骨吸收18%的轴向负荷。如果尺侧的长度增加2.5mm，将增加到42%。如果尺骨变异减少2.5mm，将减少到4.3%。桡骨背倾增加，也增加尺腕的负荷。背倾从110掌倾增加到400背倾，尺侧负荷从21%增加到65%。尺腕嵌顿综合症在一下以下情况中能看到：尺骨正向变异，桡骨远端骨连接不正，Madelung’s畸形，相对于尺骨桡骨远端生长受影响的创伤病人，肘和前臂创伤比如桡骨头损伤或Essex-Lopresti损伤。尺腕嵌顿综合症的病人表现为起病隐匿的尺侧腕关节疼痛。旋前和尺骨偏移时疼痛通常加重。在一定数量的病人中尺侧小窝征阳性，尺腕应力试验可以重现症状。X片通常显示尺骨正向变异。如果变异是中立的，一个旋前用力抓握位片可以显示相对的2-3mm的尺骨延长。软骨下硬化，软骨下囊性变，月骨、三角骨和尺骨头的接触性损伤是特征性改变。核磁共振成像结果是有鉴别意义的，可以帮助确定诊断(Fig. 5)。Imaeda等发现在局部有不正常高信号，30个病人中20个在月骨尺侧部分，30个病人中13个在三角骨桡侧部分，30个病人中3个在尺骨头桡侧部分【13】。软骨下骨骨髓水肿是软骨软化的间接征象，是尺腕嵌顿综合症的早期发现。MRI的发现经常是X片发现的前导。这发现在压脂、T2加权和短T1翻转复原像上看到。随着症状的发展，软骨下硬化在T1和T2加权像上表现为区域低信号强度。软骨下囊性变可以看到边缘清楚的区域，在T1加权像上是低信号强度，在T2加权像上是高信号强度【8】。一项研究显示在尺骨短缩截骨术后信号强度常常回到正常。尺腕嵌顿综合症的保守治疗就是对症治疗。间断制动，非甾类消炎药，避免尺骨偏移的动作可以改善症状。皮质类固醇注射可以作为治疗和诊断用。尺腕嵌顿综合症的手术治疗以腕关节尺侧减压为基础。两个手术治疗方法选择是尺骨短缩截骨和开放或关节镜下的wafer操作。尺骨短缩截骨将尺骨正向的腕关节转换成负向的，这样就减少了尺侧负荷。在尺骨中下1/3连接处截骨。标准的技术包括横断或斜的截骨后加压钢板固定。斜形截骨可以使用螺钉固定。特殊的切割导引器和薄的接骨板可以使短缩的量更精确。尺骨短缩截骨的效果一般是非常好的。Baek等报道在31个病人中有29个病人获得了好至优的效果【33】。Iwasaki等用改良的Mayo腕关节评分，证明了一个从52分至84分的改善【34】。Moermans显示了在抓握力量、活动范围的改善和DASH得分的下降。Fricker显示89%病人满意。伴有下尺桡关节退行性改变、长时间的症状持续、工人的代偿要求的，效果是差的【26】。大部分发表的研究显示了一个0-5%的骨不连比率。内固定物的刺激是一个通常的并发症并能导致内固定物的取出，在术后1-2年之间一些医生常规取出钢板。最近，放置在掌侧的薄钢板能大大降低内固定物取出的发生率。尺骨短缩截骨术很少有禁忌症。绝对的手术禁忌症包括下尺桡关节的关节炎和背侧脱位。相对的禁忌症包括腕关节其它地方的关节炎，比如桡腕和中腕关节，这可能是引起疼痛的另外原因。桡骨远端骨畸形愈合中的下尺桡关节的背侧半脱位需要矫正一些角度，但是尺骨短缩截骨术不应该单独用来治疗下尺桡关节半脱位【37】。在尺切迹处尺倾角的增加被认为是一个相对禁忌症。然而，Moermans对8个下尺桡关节尺倾角增加的病人做了截骨术，术后没有任何症状。当对一个下尺桡关节倾角翻转的病人做短缩术时，有使关节不对称的可能性，因此做这个手术时要谨慎【38】。Feldon在1992年首先描述了开放wafer手术。他报道了13个病人中有12个病人获得了好到优的效果。后来的研究也显示了相同的效果。Tomaino和其他人报道了优良的效果，在尺骨中性或者负向变异伴有或没有三角纤维软骨复合体撕裂的病人中做开放wafer手术【40-42】。Freidman 和Palmer注意到病人的恢复一般是缓慢的，最长的需要6个月以上的时间。其它的研究没有显示恢复时间的长短。关节镜下wafer手术获得普遍使用，通过TFCC的破损处用一个电动磨钻去除1-2mm的尺骨头。做这个手术时，将腕关节从最大旋后旋转到最大旋前确定尺骨头的去除是充分的，这个是重要的。磨钻可以通过4-5或6-R通路放置进去。另外磨钻可以通过在TFCC下面的下尺桡关节入口放置进去【43】。图像增强光电导摄像管用来确信尺骨的去除是充分的。关节镜下或开放的wafer手术的一个限制就是能够去除的尺骨的量。虽然有关节镜下大段尺骨切除的报告，但是通常只有2-3mm的尺骨能够被切除。另外，将TFCC产生一个Palmer分级2A或2B的损伤是有争议的。尺骨短缩截骨术与开放wafer手术相比，Constantine等显示了相似的疼痛缓解和同等的并发症比率。11个开放wafer手术中有1个病人失败需要性尺骨远端切除，11个尺骨短缩的病人中5个需要取出钢板【44】。Bernstein等将关节镜下wafer与尺骨短缩对比，发现了相似的结果。他们推荐关节镜下wafer手术作为首选治疗，因为不需要取出钢板和没有骨不愈合的风险【26】。月三角韧带撕裂 月三角韧带撕裂可以单独发生，或者与腕骨间或桡腕韧带损伤联合发生。在近月点和反近月点损伤模式，桡骨远端骨折中能看到这种损伤。 一个直接打击或者手伸展位时跌倒都能导致单独的月三角韧带损伤。一个生物力学的研究证明这个损伤发生在跌倒时手在旋前、背伸、桡偏位【1】。另一个研究证明了一个腕关节掌屈位时的损伤模式【16】。 最初的临床表现可以是肿胀和腕关节尺侧的压痛。对月三角韧带的刺激手法可能是阳性的。拍摄X片来寻找腕骨的不稳定或VISI模式。磁共振关节造影术可能指示在月三角关节处有造影剂的泄漏。 对单独的、稳定的月三角韧带撕裂的首要治疗是保守治疗。中立位石膏管型固定可能导致愈合和疼痛缓解。 对没有不稳定的月三角韧带损伤的后期治疗可以在中腕关节注射皮质类固醇。这个可能暂时或者永久性缓解疼痛。如果疼痛的缓解是暂时的，这是一个后续治疗将获得良好结果的积极的预后因素。 对于月三角韧带撕裂保守治疗已经失败的病人，关节镜治疗是合理的选择。桡腕和中腕关节都需要做关节镜检查。通过中腕和桡腕入路对韧带撕裂分级。Geissler分型系统分级撕裂是基于通过中腕入路用探针测得月三角关节的不稳定的基础上【45，46】。(Table 2)通过第4/第5间隔或第6间隔入路完成关节镜下清创。韧带的背侧和膜状部分能够被看见并被清创。为了看见韧带的掌侧部分，需要一个掌侧的关节镜入路。对于单独的月三角韧带损伤仅使用关节镜清创术就可以改善症状。Weiss等报道了43个部分月三角韧带撕裂的病人仅使用关节镜下清创后就完全消除或改善了症状【47】。Ruch发现在14个舟月或月三角韧带撕裂的病人中13个获得了优良的效果【48】。Westkaemper等，然而，在5个月三角韧带撕裂的病人中4个获得了差的效果【18】。在不稳定的III或IV级月三角韧带撕裂中，应该考虑关节镜下清创联合月三角关节的钢丝钉固定。Osterman等报道了月三角关节的钢丝钉固定和清创，20个病人中16个病人疼痛完全缓解【49】。月三角韧带撕裂的治疗的其他选择包括直接的月三角韧带修补、重建或月三角关节融合。Shin等做了回顾性的调查，对比了这3个手术【50】。在5年的时候仍然没有并发症的可能性，重建术是69%，修补术是14%，关节融合术低于1%。22个接受月三角关节融合的病人中有9个持续的骨不连，5个病人发展成尺腕嵌顿。作者总结出在直接修复和重建组中主观和客观的效果都比关节融合组好。伴有固定的腕掌侧中间不稳定畸形的月三角韧带撕裂，任何类型的月三角重新连接手术都不会有效果。固定的腕掌侧中间不稳定畸形需要月三角韧带和桡腕背侧韧带的共同损伤才能形成。简单的稳定近排腕骨弧的手术不能解决这个问题。在这种情况下，像中腕关节融合或近排腕骨切除手术是有指征的。 腕尺侧疼痛是上肢功能丧失的一个常见原因。对解剖和损伤机制的了解及详细的体格检查可以帮助确立鉴别诊断。正确的使用诊断方式可以进一步明确诊断。三角纤维软骨复合体撕裂、腕尺侧嵌顿综合症、半月三角韧带撕裂是常见的，但不是唯一的腕尺侧疼痛的原因。通过对他们的病理和治疗的了解，可以得到积极的治疗效果。